Pé Diabético

Pé Diabético  ou  Pé do Diabético

por Clarice Nunes Bramante

Introdução :

Em 1996 eram 120 milhões, em 2030 estima-se que serão 366 milhões de diabéticos em todo o mundo.   Muitos com pés ulcerados, com alto risco para amputação.

             As causas são as mesmas em todos os países, porém a prevalência para as úlceras e amputações varia de acordo com o padrão socioeconômico de cada população ((população estimada IBGE 2005).Diabetes Mellitus é uma doença crônica que ocorre quando o pâncreas não produz insulina suficiente ou quando o organismo não utiliza eficazmente a insulina que produz. A insulina é um hormônio regulador do açúcar no sangue. O efeito do diabetes não controlado é a hiperglicemia, que com o tempo prejudica gravemente muitos órgãos e sistemas, em especial os nervos e os vasos sanguíneos.

Tipo de Diabetes

Diabetes Tipo 1: (também chamada insulinodependente, juvenil ou de inicio na infância) caracteriza-se por uma produção deficiente de insulina e requer administração diária deste hormônio.

Diabetes Tipo 2 : (Também chamada não insulinodependente ou de inicio na idade adulta): caracteriza-se pela utilização ineficaz  da insulina . Esse tipo representa 90% dos casos mundiais  e se deve em grande parte ao excesso de peso corporal e á falta de atividade física. Atualmente esse tipo de diabetes vem sendo observado também em crianças.

Diabetes Gestacional : Corresponde a um estado hiperglicêmico detectado durante a gravidez.

Outros Tipos Específicos de Diabetes: Doença no pâncreas, doenças genéticas.

 “Pé Diabético”

            O “ Pé Diabético”pode ser definido como um grupo de alterações nas quais neuropatia, isquemia e infecção levam à lesão dos tecidos ou ulceração, resultando em morbidade e possível amputação.As úlceras nos pés precedem a grande maioria dos processos infecciosos – cerca de 50% das úlceras se tornarão infectadas durante o seu curso.Estima-se que cerca de 25% dos pacientes com diabetes desenvolverão uma úlcera nos pés ao longo de suas vidas.Esta complicação do diabetes  muitas vezes resulta em diminuição da qualidade de vida.É conhecida a regra dos 15, na qual 15% das pessoas com diabetes desenvolvem úlcera,15% das úlceras evoluem com osteomielite e 15% dessas úlceras evoluem para amputação.

É fato amplamente conhecido que os indivíduos diabéticos apresentam maior propensão a certos tipos de infecções,particularmente nos pé, no trato urinário  e pele( infecções por fungos e bactérias.As infecções nos pés estão associadas à substancial morbi-mortalidade e a um aumento dramático de hospitalizações e amputações.Das internações de pacientes diabéticos 25% são causadas diretamente por infecções nos pés e 59% das amputações não traumáticas dos membros inferiores são atribuídas a estas infecções.Há pelo menos sete fatores bem estabelecidos que predispõem às infecções nos pés entre indivíduos diabéticos:1-Neuropatia sensitivo-motora. 2-Neuropatia autonômica. 3-Doença arterial periférica. 4-Hiperglicemia .5-Colonização aumentada na pele e mucosas. 6-Lesões traumáticas (mecânica,térmica e química).7-Úlcera(85% das amputações de membros inferiores são precedidas de úlcera nos pés e 89% das úlceras tem um componente neuropático).

A neuropatia periférica acomete 30% dos diabéticos e sua prevalência dobra quando se trata de pessoas acima dos 60 anos de idade. O déficit sensorial nas extremidades inferiores, associado a alterações do sistema nervoso autônomo, desencadeia ulcerações e alterações tróficas nos pés, muitas vezes mutilantes.Nitidamente, o fator mais importante que contribui para o desenvolvimento da úlcera nos pés  e a cicatrização é a neuropatia periférica,especialmente a perda de sensibilidade.A neuropatia permite traumatismos recorrentes durante a deambulação diária mantendo a atividade do processo inflamatório no tecido traumatizado.O paciente com neuropatia também tem limitação na mobilidade das articulações e deformidades ósseas, as quais contribuem para aumentar a pressão na região plantar criando uma combinação infeliz de aumento da pressão na planta do pé e inabilidade para senti-la.Isto resulta na formação de calosidades,mais pressão e trauma e finalmente a ulceração.

De acordo com estudos internacionais, a presença de equipe multidisciplinar visando ao tratamento dos pacientes com diabetes mellitus e úlcera em membros inferiores contribui para a redução de amputações maiores em até 78%.A prevenção é a principal ferramenta para se deter a progressão do diabetes e suas complicações,particularmente as decorrentes no pé do diabético.

O Banco Mundial e a Organização da Saúde(OMS)  têm sugerido que os sistemas de saúde dos países em desenvolvimento ampliem a cobertura do controle da glicemia e da pressão arterial,implementem programas preventivos por meio de equipes multidisciplinares voltados á população em risco de ulceração,com objetivo de reduzir as amputações.

Para um bom entendimento sobre este assunto se faz necessário  a definição dos termos contidos no conceito e alguns outros que serão utilizados no decorrer do texto:

 a) Neuropatia diabética: a presença de sintomas e sinais de disfunção de nervos periféricos em pessoas com diabetes, após a exclusão de outras causas.

b) Deformidades do pé (deformidade ósteoarticular): anormalidades estrutural no pé , tais como presença de dedos em “martelo”, dedos em “garra”, hálux valgus (joanete), proeminência de cabeças dos metatarsos, estados após neuro-ósteo-artropatia, amputações ou outras cirurgias do pé.

 c) Neuro-osteoartropatia (Pé de Charcot): destruição não infecciosa de osso e articulação associados com neuropatia.

 d) Angiopatia (vasculopatia, doença vascular periférica): presença de sinais clínicos tais como ausência de pulsos podais, uma história de claudicação intermitente, dor de repouso e/ou anormalidades na avaliação vascular com métodos não invasivos, indicando distúrbios ou prejuízos na circulação.

 e) Isquemia: sinais de prejuízos no circulação verificado por exame clínico e/ou teste vascular.

 f) Isquemia crítica (isquemia descompensada): dor de repouso isquêmica persistente requerendo analgesia regularmente por mais que duas semanas e/ou ulceração ou gangrena de pé ou de dedos, associadas com pressão sistólica de tornozelo menor que 50 mmHg ou uma pressão sistólica do pododáctilo menor que 30 mmHg.

 g) Claudicação intermitente: dor em pé, perna ou coxa que é agravada por deambulação e melhorada por repouso, e está combinada com evidências de doença vascular periférica.

 h) Dor de repouso: dor severa e persistentelocalizada no pé e freqüentemente melhorada com o pé em posição pendente.

 i) Lesão do pé: bolha, erosões, cortes ou úlceras no pé.

 j) Infecção superficial: uma infecção de pele que não se estende através de músculo, tendão, osso ou articulação.

 k) Infecção Profunda: Evidência de abcessos, artrite séptica, osteomielite ou tenosinovite

 l) Ulceração Superficial: lesão total da espessura da pele não se estendendo através do subcutâneo.

m) Ulceração profunda: lesão total da espessura da pele se estendendo através do subcutâneo, que pode envolver músculo, tendão, osso e articulação.

 n) Necrose tissular: tecido desvitalizado, seco ou úmido, independente do tecido envolvido.

 o) Gangrena: uma necrose contínua de pele e estruturas subjacentes (músculo, tendão, articulação e osso), indicando prejuízo irreversível onde a cura não pode ser prevista sem perda de alguma parte da extremidade.

 p) Debridamento: remoção de tecido desvitalizado.

 q) Amputação maior: toda amputação acima do nível médio dos ossos do tarso.

 r) Amputação menor: desarticulação médiotarsal ou abaixo.

s) Alto risco: presença de características que indicam alta probabilidade de desenvolver uma complicação específica. t) Baixo risco: presença de poucas ou ausência de características que indicam uma alta probabilidade de desenvolver uma complicação específica..

Como reconhecer um “Pé Diabético”?

Para se fazer o diagnóstico no pé do diabético é necessário entender de forma clara as sua causas e principalmente as suas conseqüências. Felizmente, a respeito do avanço tecnológico nesta área, o diagnóstico no pé  do diabético depende muito de um exame clínico adequado, ou seja, uma boa anamnese e um bom exame físico.

 Portanto, se faz necessário entender, pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente. Nos casos duvidosos ou quando merecem maior investigação devem-se utilizar os exames auxiliares, nunca esquecendo o nosso limite de atuação pertinente a equipe.

Tem informações pessoais que poderia ser colocado no programa

Os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia são divididos de acordo com o tipo de nervo que é comprometido:

a) sensoriais: dores tipo queimação, pontadas, agulhadas, sensação de frieza, parestesias, hipoestesias e anestesias. Relembrando, há uma perda progressiva da sensação de proteção tornando o paciente vulnerável ao trauma.

b) motores: atrofia da musculatura intrínseca do pé, deformidades ósteo-articulares com suas mais freqüentes apresentações como: Dedos em martelo, dedos em garra, hálux valgus, proeminências de cabeças de metatarsos. Presença de calosidades em áreas de pressões anômalas e ulcerações.(Mal perfurante plantar).

c) autonômicos: diminuição da sudorese com ressecamento da pele e fissuras. Vasodilatação e coloração rosa da pele (“pé de lagosta”) oriunda da perda da auto – regulação das comunicações artériovenosa.

Vale lembrar que também está relacionada com a neuropatia a condição denominada como “pé de Charcot” (neuro-ósteoartropatia), já descrita acima , que se caracteriza na sua fase aguda por sinais clássicos de inflamação (calor, rubor, edema, com ou sem dor) e na sua fase crônica por deformidades importantes, chegando a alterar a configuração normal do pé.

Os sintomas e sinais relacionados com  a arteriopatia são dependentes essencialmente da macroangiopatia com suas lesões estenosantes que leva a redução de fluxo sangüíneo e consequentemente a redução dos nutrientes para os tecidos .

Assim, a redução de fluxo sangüíneo pode promover o aparecimento de claudicação intermitente, dor de repouso, alteração  de coloração da pele como palidez  e/ou cianose, alteração da temperatura da pele como hipotermia, alterações tróficas dos tecidos como atrofia de pele , sub-cutâneo, músculos e de fâneros como rarefação de pelos e unhas quebradiças.

A lesão estenosante da luz do vaso pode levar também a alteração de pulsos periféricos, facilmente avaliados, traduzindo-se clinicamente por diminuição ou ausência à palpação. Deve-se, portanto, proceder-se a palpação dos pulsos femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos ou pelo menos dos dois últimos, como recomendado pelo consenso internacional de 1999.

Finalmente, poderemos constatar a presença de ulceração ou gangrena, que são as situações mais graves da insuficiência arterial na doença vascular periférica.

Os sintomas e sinais oriundos da arteriopatia são:

a) dor / claudicação intermitente;

b) dor de repouso;

c) palidez;

d) cianose

e) hipotermia

f) atrofia de pele/tela subcutânea/músculo

g) alterações de fâneros (pelos e unhas)

h) diminuição ou ausência de pulsos à palpação

i) flictenas / bolhas

j) úlcera isquêmica

k) necrose  (isquêmica)

l) gangrena  (necrose + infecção)

Os sintomas e sinais oriundos da paneuropatia são:

a) ressecamento de pele;

b) fissuras de pele;

c) hiperemia / eritema;

d) hipertermia;

e) ectasia venosa

f) alteração de sensibilidade;

g) deformidades ósteo-articulares (ex.: joanete, dedos em garra ou em martelo,

“pé de charcot”, etc );

h) calosidades;

i) úlcera neuropática.

Os sintomas e sinais oriundos da infecção são:

a) edema;

b) secreção/pus

c) necrose úmida (infecciosa);

d) gangrena (infecciosa).

Notem bem que estes sintomas e sinais podem se apresentar isolados em seu grupo de origem ou em associação. Deste modo poderemos encontrar um pé que do ponto de vista clínico é um pé neuropático e/ou isquêmico associado ou não à infecção.

Que testes e exames podem ser solicitados para auxiliar no diagnóstico do “pé diabético”?

A avaliação clínica de alguns pacientes pode deixar dúvidas ou necessitar uma maior investigação. Nestes casos utilizamos testes e exames auxiliares para aumentar a nossa capacidade diagnóstica.

Para avaliar a neuropatia:

a) Teste com monofilamento: a incapacidade de sentir a pressão necessária para curvar o monofilamento de 10 g, quando pesquisado em diversos pontos do pé é

compatível com neuropatia sensorial.

b) Teste com o martelo: a sensação profunda pode ser avaliada através do teste do reflexo do tendão de Aquiles utilizando-se o martelo.

c) Teste com o diapasão e com o Biotesiometro: a sensação vibratória pode

ser avaliada de uma forma mais simples com o diapasão ou através de um aparelho, o Biotesiômetro.

      Todos estes testes são utilizados para determinação do risco de ulceração mas, o teste do monofilamento por sua simplicidade e baixo custo é considerado o teste de escolha.

Considerações Finais

A abordagem do pé diabético se constitui em um grande desafio em todo mundo, principalmente nos países mais pobres, onde se enfrenta muitas dificuldades, desde preconceitos e desconhecimento do assunto, até falta de priorização e recursos. Entretanto, vimos acima que é possível se conseguir bons resultados com uma assistência adequada ao paciente diabético .

Educação dos Diabéticos na assistência aos Pés ;

            A educação na assistência ao pé é mais que transmitir informações, seu objetivo final é a mudança de comportamento. Para muitos pacientes, a simples aquisição dos conhecimentos adequados será suficiente para que eles pratiquem uma boa higiene do pé e escolham um calçado apropriado. Contudo para outros, o processo educacional terá que incluir a assistência familiar, e avaliações podológicas mensais.

OS 11 MANDAMENTOS DO “PÉ DIABÉTICO”

1-Não andar descalço;

2-Não colocar os pés de molho em água quente, nem usar compressas quentes;

3-Cortar as unhas de forma reta.

4-Não usar calçados apertados, de bico fino, com solado duro ou de tira entre os dedos;

5-Não usar remédios para calos,nem  cortá-los com qualquer objeto; calos devem ser tratados por um profissional de saúde

6-Não usar cremes hidratantes entre os dedos;

7-Após o banho, enxugar bem os pés, inclusive entre os dedos;

8-Inspecionar o interior dos calçados, antes de usá-los

9-Apenas usar sapatos com meias, trocando-as diariamente;

10-Examinar os pés diariamente e procurar um serviço de saúde quando perceber bolhas, feridas ,edemas ou mudanças na cor dos pés;

11-Os pés diabéticos devem ser examinados regularmente por um profissional da saúde.

(Consenso Internacional sobre o Pé Diabético 2003)

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1 Comentário

  1. Podóloga Elaine Lameri

    Infelizmente tem pacientes minhas que seus pés não são devidamente cuidados por suas acompanhantes. Diabetes na 3ª Idade é muito complicado quando não se tem os devidos cuidados precisos!

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